结节性甲状腺肿是临床常见疾病,它是正常甲状腺组织中出现的独立的局限性肿块,体格检查集中于甲状腺和颈部淋巴结。触诊发现的甲状腺结节也主要通过甲状腺彩超证实。结节性甲状腺肿恶性病变不常见,术前难以鉴别,因此结节性甲状腺肿评估的重点是结合病史、临床表现特点和辅助检查评估结节的良恶性。有研究显示约4/5的分化型甲状腺癌及2/3的未分化型癌表现为单一结节,因此明显的孤立性结节是甲状腺癌最重要的体征,出现时应引起高度警惕。当然也有一部分甲状腺癌表现为多发结节。此外,颈部下1/3处可触及大而硬的淋巴结常见于甲状腺癌,尤以儿童及年轻乳头状癌患者为多。若过去存在甲状腺结节,近日突然快速、无痛地增大,也应考虑癌肿的可能。
甲状腺腺瘤是甲状腺一种常见的良性肿瘤。女性多见,可发生于任何年龄。体检可触及孤立性肿块,表面光滑,生长缓慢,可随吞咽时活动。极少引起气管受压,喉返神经受损罕见。腺瘤癌变率为10%-20 %。出现下列情况者考虑癌变:肿瘤近期迅速增大;瘤体活动受限或固定;出现声音嘶哑,呼吸困难等压迫症状;肿瘤质地硬,表面粗糙不平;出现颈部淋巴结肿大。腺瘤有三种主要病理类型:乳头状、滤泡性和Hurthle细胞性。超声表现为实性、囊性及混合性结节,边界清楚,内部回声均匀,这些都与甲状腺恶性结节不同,可资鉴别。甲状腺核素显像为“冷结节”、“温结节”和“热结节”。但有些滤泡性甲状腺癌,术前穿刺和术中冰冻病理都很难诊断,需术后病理才可确诊,与甲状腺腺瘤进行鉴别。
细针穿刺创伤小,局麻即可完成,不需全麻手术,不需切除腺体,不会影响甲状腺功能。但细针抽吸活检得到组织量小,不能发现包膜和血管浸润,阴性结果也不能完全排除恶性可能,因此具有一定假阴性率;而术后病理检查为术中摘除肿瘤,获取组织量完整,即可明确诊断,但多数需全麻下行腺叶切除手术。
甲状腺常见结节有甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿,及甲状腺癌。结节性甲状腺肿能增加甲状腺癌的发病风险,但目前还没有直接证据表明其是甲状腺癌的直接致病因素。甲状腺癌早期缺乏特异性临床表现,出现临床症状后,多表现为中期或者局部晚期。不易被早期发现;出现晚期症状,如甲状腺区出现质硬、活动度差、短期内增大较快的肿块一般提示甲状腺恶性肿瘤可能。对于发现甲状腺肿块,且出现声音嘶哑,甚至吞咽困难、呼吸不畅的患者应考虑甲状腺癌的可能性大。首诊以颈部淋巴结肿大的患者,同侧甲状腺区触诊可触及肿块的患者也应考虑甲状腺癌可能。彩超技术可以根据肿瘤的不同类型而显示出不同的图像特征,不仅可以证实“甲状腺结节”是否真正存在,确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况,同时可以评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。一些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别,研究提示超声检查对甲状腺癌诊断的准确性可达80-90%以上,超声引导下细针穿刺是目前甲状腺癌术前评估的敏感度和特异度都最高的诊断方法。此外,超声检查费用低,过程简单方便,可以发现直径2mm以上的结节,较其他影像学检查灵敏度高。
辅助诊断的检查最有价值的方法是彩超,是评估甲状腺结节的首选方法。对于分化型甲状腺癌一般不采用增强CT(甲状腺髓样癌除外),行平扫CT或核磁检查可以判断肿瘤的范围,是否对临近器官侵犯,颈部阳性淋巴结的具体位置,对于术前进行肿瘤的精准分期具有作用。甲状腺静态显像提示,甲状腺癌一般为冷结节。对于甲状腺髓样癌还需要血清学降钙素(CT)检查,最终确诊需穿刺病理细胞或组织学诊断。血清CT是髓样癌特异性的肿瘤标志物,不仅能反映临床上明显的原发、继发灶的存在,而且能反映亚临床病灶、术后残留、微癌转移,另外血清降钙素筛查还可作为高危险患者(如ret基因突变携带者)甲状腺髓样癌筛查。其他的检查如增强核磁,诊断性碘全身显像,PET-CT都可以辅助诊断,但是并不常用。甲状腺癌最终诊断依靠病理学检查,包括细针穿刺或者组织学诊断。
甲状腺癌分为分化型,髓样癌和未分化型,分化型甲状腺癌包含乳头状和滤泡状,其中乳头状癌最多,占到总数80-85%。分化型甲状腺癌早期没有特异性临床表现,再发展会因颈部肿块就诊,晚期可因为声音嘶哑、进食不畅或者呼吸困难入院。甲状腺滤泡状癌的临床表现与其相似。髓样癌分为散发性和遗传性,如果为遗传性表现为双侧发病,同时家族中有同样表现。如甲状腺肿物快速(几月内)增大、变硬、活动度变差,甚至出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸不畅、局部压迫,考虑乳头状癌间变、甲状腺淋巴瘤或未分化癌。恶性程度最高甲状腺癌是甲状腺未分化癌(undifferentiated carcinoma), 又被称为间变性癌(anaplastic carcinoma)。未分化癌恶性程度很高,预后很差,存活期短(6个月左右),起病迅速,可在短时间内突然增大,压迫周围组织器官,引起相应的系列临床症状,淋巴结转移出现早,常发生远处转移。绝大多数患者就诊时已经到达了晚期阶段,失去了根治的机会;综合治疗仍是低分化癌治疗主要策略。ATA指南建议:除非患者有致命的绝对禁忌证才考虑放弃手术治疗,对于肿瘤局限于甲状腺体内或超出甲状腺范围但仍无远处转移的患者,仍首选手术,术后综合治疗,包括局部放疗加化全身疗。临床上诊断患有甲状腺未分化癌,大部分快速进展,失去手术机会。新近也有通过选择放化疗以及靶向治疗后,肿瘤局部控制,采取姑息或者根治手术,术后综合治疗,提高患者疗效的文献报道。
①幼年颈部辐射。核辐射对甲状腺影响最大,切尔诺贝利核泄露事件后,当地新增儿童甲状腺癌5000余例。另外,周围环境中电子产品的电离辐射也是甲状腺癌的可疑危险因素。动物实验研究证实X线照射可以诱发鼠甲状腺癌。儿童时期,颈部放射治疗易诱发甲状腺癌,而成人颈部放射治疗后发生甲状腺癌较少。②碘摄入异常。众多研究显示,碘摄入量与甲状腺疾病的发生相关,碘摄入不足或过多均可导致甲状腺疾病的患病率增加。我国从1996年实施“全民缺碘区食盐加碘”至今,我国居民甲状腺疾病谱发生了明显变化,原以碘缺乏性结节性甲状腺肿多见,现与碘过量有关的毒性结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)发病率升高,甲状腺乳头状癌发病率增加与其是否相关,目前没有定论。③雌激素作用。甲状腺癌组织中有雌激素受体(ER)表达,目前认为雌激素受体(ER)在甲状腺癌中的表达率高于正常甲状腺组织。其他女性激素,如孕酮也与分化型甲状腺癌发生相关,这些都可能是女性发病水平明显高于男性的原因。④遗传和基因变异。ret (ret proto-oncogene)/Ras/ BRAF基因信号通路的异常激活可能与甲状腺癌的发生有关。25%甲状腺髓样癌有家族遗传背景(常染色体显性遗传),甲状腺乳头状癌也有5%的家族易感性。⑤体重指数。体重指数( BMI)是反映体型胖瘦及体脂累积程度的指标。BMI高是甲状腺癌的一种伴随现象还是病因,目前没有与结论;BMI异常、胰岛素、胰岛素样生长因子、脂肪因子或性类固醇等都会作用于甲状腺,可能是导致甲状腺癌的发病因素之一。⑥地理因素。全世界范围内,韩国,夏威夷,菲律宾和冰岛是全世界甲状腺癌发病率高发的地区。目前认为,韩国发病率高是由于甲状腺超声作为体检项目所致,很多乳头状癌高发。⑦不良情绪。内向型性格,如抑郁、焦虑和失眠等是甲状腺乳头状癌的危险因素。⑧其他因素。一些其他疾病,也可能会增加甲状腺癌的发病风险。如先天性甲状腺疾病、甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎,特别是结节性甲状腺肿能增加甲状腺癌的发病风险;高水平TgAb可能更易于DTC的发生。本文系张洋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲状腺癌发病率存在性别差异,好发于女性,男女之比约为1:3。甲状腺癌已是女性第8位最常见恶性肿瘤。主要因为:第一,甲状腺组织是身体内最大的内分泌器官,它除了摄取碘和储存碘,合成具有影响细胞生长、胎儿和婴幼儿发育的甲状腺激素。第二,女性体内雌激素水平本来就比男性要高,青年女性体内雌激素水平也是一生中最高的阶段,相对于男性来说发生甲状腺癌的几率要大。第三,精神因素影响。年轻女性情绪容易波动,容易诱发甲状腺相关疾病,甚至导致癌变。综上所述,分化型甲状腺癌更好发于中青年女性。
甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤之一,约占原发性甲状腺上皮性肿瘤的1/3。临床症状主要表现为甲状腺结节或肿物、声音嘶哑、发音困难以及吞咽受阻等。该病也是一种比较常见的恶性肿瘤,大约占全身恶性肿瘤的1%,占癌症死亡病例的0.4%。甲状腺癌任何年龄均可以发病,但以40-50岁多见,男女之比约1:3。总之,甲状腺癌预后良好甲状腺癌近年患病率逐年增高,已经成为很多地区发病率增长最快的恶性肿瘤。多见于中青年女性;甲状腺癌发病率存在地区差异,全球范围来看,北美与欧洲地区发病率高,亚洲总体偏低,但是韩国例外。西欧及北美地区世标发病率普遍在4/10万以上,中国大陆甲状腺癌的发病率还处于较低水平,总世标发病率为1.41/10万;而中国台湾和韩国的世标发病率已达到6.24/10万和35.44/10万,其中韩国的发病率为全球最高。就我国而言,甲状腺癌发病也有明显的地区差异:东部高于西部,沿海省份高于内陆省份,城市高于农村,经济发达地区高于经济欠发达地区。总之,随着诊疗水平的进步,受人们生活饮食习惯、环境、遗传、基因的改变等因素的影响,全球甲状腺癌发病率呈逐渐上升趋势,应引起足够重视。